El Año en Imagenología Cardiológica

La serie de artículos publicadas en JACC, con el titulo “El Año en…” es una interesante forma de revisión de distintos tópicos de la Cardiología a través de una síntesis de la nueva bibliografía publicada sobre diferentes temas en el último año.
En este número de CORREOSUC adjuntamos el artículo “El Año en Imagenología Cardiológica” publicado en JACC Vol 50 No.10 Setiembre 2007.
En el presente artículo los autores nos resumen la bibliografía publicada entre Abril 2006 a Marzo 2007, referida a nuevas técnicas en imágenes como son SPECT (tomografía cardíaca computada por emisión de fotones), PET (tomografía cardíaca por emisión de positrones), CT (tomografía cardíaca computada) y la MRI (resonancia magnética cardíaca).
Destacan las novedades respecto a los aspectos tecnológicos, la aplicabilidad de las nuevas modalidades en imágenes en detección de viabilidad miocárdica, su utilidad en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad coronaria, la precisión en el análisis de la función ventricular, seguridad y utilidad clínica de las mismas.

Diez años de experiencia en el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular con el procedimiento Cox-Maze.

El tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular (FA) con el procedimiento Maze,   esta asociado con el riesgo inherente a la cirugía y como consecuencia muchos médicos y pacientes han sido renuentes a usarlo. El análisis de la eficacia  del tratamiento quirúrgico de la FA ha sido difícil de hacer debido al uso de múltiple tipos de lesiones de ablación aplicadas con diferentes fuentes de energía en limitado número de pacientes con un seguimiento inadecuado.  El estándar para el tratamiento quirúrgico de la FA ha sido el procedimiento de Cox Maze III. Sin embargo los resultados a largo plazo no están bien establecidos.  En este articulo el Dr. Stulak presenta los resultados a diez años de 335 pacientes que tuvieron el procedimiento Cox Maze III en la Clínica Mayo.

La mayoría de estos pacientes fueron operados por un solo cirujano (Dr. Schaff) con lesiones de cortado y cosido (“cut and sew”). En 175 pacientes la   FA  era crónica y paroxística en 160.  El 80% de los pacientes tuvo  otros procedimientos de cirugía cardiaca asociados. El más común fue la reparación valvular mitral. La mortalidad operatoria fue 0.9%. La probabilidad de ausencia de FA fue 76% a 5 años y de 51% a 10 años. La ausencia de FA fue mayor en pacientes con FA aislada ya sea paroxística o crónica. Los resultados fueron menos favorables en aquellos pacientes con FA asociada con enfermedad de la válvula mitral u otras patologías cardiacas. El 73% de los pacientes no requirieron anticoagulación a largo plazo y la incidencia de accidentes isquémicos transitorios  o stroke fue  11%.

Este estudio muestra los primeros  resultados a largo plazo de la cirugía  de la fibrilación auricular. Constituye una referencia obligada  contra la cual otros tratamientos médicos y/o quirúrgicos deben ser comparados.

Dr. Juan Crestanello

Utilidad del uso de la heparina no fraccionada en aquellos pacientes con IAM que no recibieron inhibidores de la GP IIb IIIa en quienes se practicó una ATC exitosa.

La práctica habitual en el manejo del Infarto Agudo de Miocardio incluye la utilización de heparina no fraccionada durante 48 horas luego de abierta la arteria mediante ATC en pacientes que no hayan recibido inhibidores de la GP IIb IIIa, con el sentido de disminuir la incidencia de fenómenos isquémicos y trombóticos agudos recurrentes. Sin embargo esta práctica no ha sido validada en estudios randomizados. Tanto es así que la guía para el tratamiento del IAM de ACC/AHA no establece con claridad la indicación de la heparina en esta situación.
Este trabajo investiga la utilidad del uso de la heparina no fraccionada en aquellos pacientes con IAM que no recibieron inhibidores de la GP IIb IIIa en quienes se practicó una ATC exitosa.
Se realiza un análisis post hoc de la base de datos del estudio CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications).
Los puntos finales del estudio incluyen la tasa compuesta de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (muerte, reinfarto, TVR, stroke severo), sangrados severos, sangrados moderados, trombocitopenia y el costo durante la estadía hospitalaria.

Los principales resultados de este estudio incluyen:

1. En aquellos paciente con IAM en los cuales se realiza una revascularización percutánea exitosa con implante de stent y no se administra inhibidores de la GP IIb IIIa, el uso post procedimiento de heparina no fraccionada no confiere ningún beneficio.
2. En aquellos paciente con IAM en los cuales se realiza una revascularización percutánea exitosa sin implante de stent (solo PTCA) y no se administra inhibidores de la GP IIb IIIa, el uso post procedimiento de heparina no fraccionada esta asociado a una tendencia uni y multivariada de menor MACEhospitalarios y al año de evolución.
3. En la población entera estudiada el uso de heparina no fraccionada post procedimiento no se asocia a un incremento de lo sangrados, la trombocitopenia ni de los costos hospitalarios.

Las limitaciones de este estudio incluyen:

1. El numero limitado de la cohorte estudiada (976 pacientes de 2082 del estudio CADILLAC).
2. Es un análisis post hoc, por lo que está sujeto a un sesgo que puede falsear los resultados en el sentido de que los pacientes con peores resultados angiográficos inicial hayan sido seleccionados para colocar stent e indicarles heparina pos procedimiento. Puede, de esta manera, no visualizarse el beneficio del uso de la heparina (se compensa el peor resultado angiográfico y por ende mala evolución con el uso de heparina).
3. No están incluidos los pacientes más graves, donde es probable un mayor beneficio de la heparina.

Implicancias para la práctica clínica de este estudio.

1. Siguiendo la línea de este estudio parece lógico no administrar heparina post procedimiento en aquellos IAM sin falla cardiaca, revascularizados con stent y con buen resultado angiográfico final.
2. Parece adecuado utilizar heparina post procedimiento en aquellos IAM revascularizados con ATC con balón (sin Stent) sobre todo en pequeños vasos.
3. En el resto de los IAM revascularizados con ATC con Stent no hay aún información suficiente para definir una recomendación, pero sigue siendo la información angiográfica muy relevante para la toma de decisiones.

Dr. Pedro Trujillo

Desproporción prótesis/paciente luego de la cirugía de remplazo valvular aórtico afecta predominantemente a los pacientes con disfunción ventricular izquierda preexistente: Efectos sobre la sobrevida, ausencia de falla cardíaca y regresión de la masa del Ventrículo Izquierdo.

La falta de relación entre el área útil de las prótesis valvulares aórticas con la superficie corporal (mismatch: <0.85cm2/m2) del paciente es una situación frecuente que se presenta ante el cardiólogo clínico y que genera una preocupación frente al pronóstico.Los estudios clínicos al respecto muestran una disparidad de resultados desde riesgo nulo hasta de alta mortalidad a 30 días del postoperatorio cuando se considera la función del VI.
Ruel y cols han estudiado la evolución a largo plazo clínica y ecocardiográfica de los pacientes con mismatchque presentaran o no disfunción ventricular izquierda al momento de la cirugía.
805 p con reemplazo valvular aórtico se estudiaron con ecocardiografía pre y post operatoria en forma seriada, prospectiva y con seguimiento clínico (5.5+-3.5 años).
De ellos, 257 p tenían una FEVI <50%.
Los principales resultados de este estudio incluyen:
Los pacientes con mismatch y disfunción sistólica tuvieron:
a) una disminución de la sobrevida a largo plazo (hazard ratio 2.8; p=0.03).
b) una disminución de la ausencia de síntomas de insuficiencia cardíaca o muerte por su causa (odds ratio de 5.1 a los 3 años del reemplazo valvular aórtico; p=0.009).
c) una disminución de la regresión de la masa del VI comparados con p con disfunción VI preopartoria pero sin mismatch. Ninguno de estos efectos fueron observados en los pacientes con mismatch y función sistólica VI normal.

Implicancias para la práctica clínica de este estudio.
La disfunción VI representa una variablefundamental a tener en cuenta y que los p que la presentan configuran una población de alto riesgo y en quienes el mismatch debe ser evitado al momento del reemplazo valvular.

Dr. Juan B González Moreno

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

Este valioso reporte publicado en la revista oficial de la Academia Americana de Pediatría ha sido la base en la realización del 3er. Consenso Uruguayo de Hipertensión Arterial en el Niño y el Adolescente (Arch Pediatr Urug 2006; 77(3): 300-305).
Aquí se establecen los criterios para definir Hipertensión Arterial, Prehipertensión,(antes denominada presión normal alta), e hipertensión de “túnica blanca”.
Se recomienda la toma de PA a todos los niños mayores de 3 años en forma rutinaria en los controles de salud y en otras situaciones especiales que aquí se encuentran definidas. Establece las indicaciones y utilidad del monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA). Presenta las tablas percentilares de PA según sexo, edad y talla.
Propone también la estadificación, y se extiende en un completo abordaje de la Hipertensión Arterial Primaria o esencial y la Hipertensión Arterial Secundaria.
Presenta en uno de sus esquemas un muy útil algoritmo sobre el manejo de esta enfermedad estableciendo la evaluación paraclínica y el tratamiento, extendiéndose posteriormente en el texto sobre la evaluación paraclínica orientada a establecer la etiología, determinar el compromiso sobre órganos blanco y valorar otros factores de riesgo cardiovascular.
Finaliza este consenso con una completa guía de tratamiento higiénico, dietético y farmacológico.
Estas guías han sido elaboradas en base a evidencia y opiniones de expertos en el tema a nivel internacional por lo que muchos países del mundo las toman como base para de acuerdo a sus realidades establecer sus propios consensos de la misma manera que lo ha hecho el comité de HTA en nuestro país.

Luego de varios años de investigación para poder determinar los mecanismos involucrados en la génesis y evolución de la insuficiencia cardiaca, partiendo de “modelos mecánicos”, “modelos cardiocirculatorios”, “modelos hemodinámicos”, “modelo cardiorrenal”, “modelo neuro-hormonal” y otros, se llegó en los últimos años, a establecer un “modelo” que resume a todos los antecesoresen la cadena de eventos y fue definido como el “modelo biomecánico”.
Estos pasos evolutivos en la investigación sobre la insuficiencia cardíaca llevaron al conocimiento de distintos mecanismos fisiopatológicos responsables de su desarrollo clínico, lográndose instancias de tratamiento específicas dirigidas a controlar y modificar los cambios neurohormonales, moleculares y fisiológicos en los distintos órganos y sistemas involucrados, con un claro beneficio tanto en la sobrevida como en la calidad de vida.
Es claro que esta “evolución” del conocimiento fisiopatólogico fue aplicado con mayor ímpetu en la insuficiencia cardiaca compensada, logrando esquemas terapéuticos efectivos y seguros, basados en grandes trabajos que confirmaban los beneficios de los distintos fármacos utilizados. Estas líneas de investigación y desarrollo no fueron aplicadas, lamentablemente hasta los últimos años, a la insuficiencia cardíaca descompensada.
Por el contrario, todas las alternativas terapéuticas que se investigaban y por consiguiente se desarrollaban, seguían fundamentalmente los “modelos cardiocirculatorios y hemodinámicos”. Los esquemas terapéuticos disponibles eran: inotrópicos convencionales, vasodilatadores y diuréticos, distintos dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, alternativas quirúrgicas como: cardiomioplastia, aortomioplastia y trasplante cardíaco, agregándose además en los últimos añosdispositivos electromecánicos como el corazón artificial y los resincronizadores y cardiodefibriladores implantables.
Todas estas alternativas terapéuticas, algunas de muy alto costo y baja implementabilidad, no tuvieron un impacto epidemiológico significativo en la población de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
Con la publicación, en los últimos años, de información que nos muestra que la insuficiencia cardíaca es considerada, además, un “modelo progresivo”,los avances en el conocimiento de las alteraciones neurohormonales y moleculares también deben ser consideradas en la etapa descompensada.
A través de esta recopilación sobre “Terapias Emergentes en la Insuficiencia CardíacaDescompensada” (JACC Vol. 48, No. 12, 2006) queda claro la nueva orientación que se impone en la investigación en su tratamiento y la importancia de la modulación de los distintos ejes neurohormonales y activación o bloqueo de distintos mecanismos moleculares involucrados en la descompensación.
Este nuevo camino en el tratamiento de la descompensación de la insuficiencia cardíaca aporta grandes esperanzas para lograr estabilizar los pacientes con un menor costo biológico y económico.

Prevention of Premature Discontinuation of Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary
Artery Stents

Cindy L. Grines, MD, FACC; Robert O. Bonow, MD, FAHA, FACC;
Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA, FACP; Timothy J. Gardner, MD, FAHA, FACC, FACS;
Peter B. Lockhart, DDS, FDS RCSEd; David J. Moliterno, MD, FAHA, FSCAI, FACC;
Patrick O’Gara, MD, FAHA, FACC; Patrick Whitlow, MD, FAHA, FACC