Diciembre 2009 Miércoles 2
	Comenzó el 25° Congreso
Curso Intracongreso: Marcapasos y Resincronización Cardíaca En el día de hoy dio comienzo el 25º Congreso Uruguayo de Cardiología que se desarrollará hasta el próximo 5 de diciembre, con el Curso Intracongreso: Marcapasos y Resincronización Cardíaca, organizado por la Comisión Médica Continua de la SUC y auspiciado por Biotronik y Lentix. La coordinación del curso estuvo a cargo de los Dres. Washington Vignolo y Gustavo Junker, los cuales hicieron hincapié en el objetivo del curso: el enfoque clínico del paciente portador de marcapaso y resincronizador cardíaco. El curso contó con una importante concurrencia de variado público: desde estudiantes de pregrado de medicina hasta idóneos en el tema. El programa de la mañana se dividió en dos módulos: PRIMER MODULO: Constó de tres presentaciones que abarcaron las generalidades de marcapasos. El Dr. Alejandro Cuesta habló sobre las clases y tipos de marcapaso (MP) y sus diferentes modos de programación. Comenzó por mostrar cuáles son los componentes de un MP. Se recordó la nomenclatura internacional de los modos de estimulación. Se hizo referencia a las posibilidades de programabilidad, destacando la función de histéresis y de frecuencia nocturna. La histéresis consiste en una latencia del intervalo de estimulación en búsqueda de actividad intríseca, con el objetivo de hacer posible que el paciente retome ritmo propio. La frecuencia nocturna consiste en el descenso de la frecuencia mínima de estimulación en la noche manteniendo una frecuencia cardíaca más fisiológica. Se realizaron consideraciones sobre la respuesta de frecuencia y el cambio automático de modo frente a la presencia de arritmias supraventriculares, pasando a modo VVI o DVI. Finalmente, resaltó la importancia de optimizar la programación para permitir durante el mayor tiempo posible la presencia de ritmo propio, evitando la disincronía que produce este medio de estimulación. El Dr. Gonzalo Varela se refirió a las vías de implante, las complicaciones, la interferencia electromagnética y el control adecuado del MP. Destacó la disponibilidad de nuevas tecnologías que permiten predecir descompensaciones de insuficiencia cardíaca mediante la medición de la impedancia eléctrica entre el electrodo y la carcasa del generador, así como también de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Esto permitirá al médico clínico anticiparse a la descompensación, evitando la aparición de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y reduciendo las hospitalizaciones. Se presentó, además, nueva tecnología que permite el monitoreo y seguimiento domiciliario a través de internet con un sistema de alerta para el médico tratante utilizando el mecanismo de correo electrónico. Finalmente el Dr. Gabriel Vanerio recordó las indicaciones de implante de MP, destacando en aquellas indicaciones que no son Clase I, la importancia de la presencia de síntomas y su correlación con la alteración del ritmo cardíaco. Destacó la importancia de optimizar la programación del MP para respetar el mayor tiempo posible el ritmo propio del paciente. SEGUNDO MÓDULO: Se discutieron casos clínicos, con sistema interactivo de preguntas a la audiencia y participación de destacados panelistas de nuestro medio. El nivel de complejidad de los casos presentados fue en aumento, quedando en evidencia a la hora de las respuestas la dificultad que genera este tema. Los puntos conflictivos fueron desarrollados con profundidad por parte del panel de expertos con enriquecedora discusión. Esto demuestra que dentro de la cardiología clínica, existe una necesidad evidente de actualización periódica en aspectos prácticos de la electrofisiología. El programa de la tarde comenzó con un segunda sesión de casos clínicos interactivos. Posteriormente tuvo lugar el módulo de resincronización. El Dr. Walter Reyes Caorsi se refirió al tratamiento de resincronización ventricular. Referenció los trabajos más importantes sobre el tema, en los cuales se basan las indicaciones de las guías de práctica clínica. Se discutió sobre indicaciones que aún no están incorporadas en las mismas, en base a seis preguntas: 1) ¿Diagnóstico de disincronía basado en el QRS? Con respecto a este punto aunque es atractivo disponer de un criterio de disincronía mecánica aún no existe ninguno demostrado y fiable, por lo que por el momento el complejo QRS ancho sigue siendo el único criterio válido; 2) ¿Qué sucede con los pacientes en Fibrilación Auricular? El concepto que transmitió es que la presencia de FA no contraindica la resincronización cardíaca; en esta situación debe realizarse ablación del nodo AV para evitar actividad ventricular intrínseca, asegurando que más del 90% de la actividad ventricular sea estimulada en forma sincrónica. 3) y 4) Pacientes con indicación clásica de MP definitivo y pacientes con MP definitivo, ambos en CF III-IV, ¿se benefician de estimulación biventricular?: planteó que estos dos grupos de pacientes, con indicación de MP por bradiarritmias o portadores del mismo, que van a estar estimulados la mayor parte del tiempo se benefician de la terapia de resinconización biventricular, tal como lo muestra el reciente estudio publicado (PACE Study). 5) ¿Los pacientes con BCRI pero en CF I-II, se benefician de la terapia de resincronización? El estudio MADIT-CRT demostró que pacientes en CF I-II y especialmente en aquellos con QRS > 150 ms la terapia de resincronización disminuye los episodios de IC, independientemente de la etiología, previene y revierte la remodelación del ventrículo izquierdo y que el tratamiento asociado a cardiodesfibrilador reduce el riesgo relativo de muerte o de episodios de IC. 6) ¿Cuando asociar un cardiodesfibrilador implantable (CDI)?: La indicación de asociación de CDI debe basarse en las indicaciones actuales de implante de este dispositivo. En este punto se destacó la escasa posibilidad de implante de CDI en prevención primaria (ej: pacientes tipo MADIT II o SCD-HeFT) en nuestro medio por falta de cobertura financiera por el FNR. A continuación el Dr. Juan Bautista González Moreno expuso sobre el papel de la ecocardiografía en la indicación y optimización de la terapia de resincronización biventricular. Manifestó, refiriéndose al estudio PROSPECT, que los parámetros ecocardiográficos que evalúan disincronía mecánica no demostraron ser eficientes para determinar qué pacientes van a ser respondedores. De todas maneras destacó que en este estudio hubo diferentes variables de confusión y no uniformidad de los datos colectados y analizados. Destacó que los pacientes con cardiopatía isquémica y miocardio no viable en cara lateral y posterior presentan peores resultados dado que se pierde el mejor sitio de estimulación por la presencia de necrosis. Planteó que hay que considerar la complejidad de la contracción ventricular. Sin embargo, destacó que la ecocardiografía en el futuro seguramente jugará un papel fundamental en la identificación de pacientes respondedores, así como en el control y optimización de la terapia de resincronización. La actividad finalizó con una nueva discusión de casos clínicos referidos a la resincronización ventricular, destacándose la importancia de un tratamiento médico óptimo a la hora de evaluar la posible indicación de resincronización, recordando que el criterio de clase funcional es subjetivo. Por último, se remarcó la importación de considerar la indicación asociada de CDI.
Entrevista a los Coordinadores del Curso Intracongreso de Marcapasos y Resincronización Cardíaca, Dres.Gustavo Junker y Washington Vignolo. Noticardio: ¿Cuáles fueron sus objetivos al organizar este curso? Dr. G. Junker: Tomamos este curso con la idea de lograr como objetivo llegar al cardiólogo clínico, que vive en su práctica diaria múltiples situaciones que lo enfrentan a pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca, con distintas variantes de función y capacidad de respuesta, lo que ha hecho más complejo el manejo de estos pacientes. Tanto en la emergencia como en la policlínica se viven pacientes con marcapasos que no siempre fáciles de resolver adecuadamente. Noticardio: ¿Con qué metodología se abordó el tema? Dr. W. Vignolo: Se buscó hacer una breve puesta al día del tema, en una sola jornada, lo que implicó resumir y condensar profusa información. Se trabajó en formato de miniconferencias y de discusión de casos clínicos en forma interactiva, de acuerdo a los requisitos de acreditación de la Escuela de Graduados. Contamos con el invalorable aporte de distinguidos colegas marcapacistas y electrofisiólogos que discutieron diversos casos clínicos propuestos. Se intentó analizar las indicaciones, funcionamiento normal, principales disfunciones y complicaciones del implante de marcapasos. Finalmente se discutieron conceptos básicos de la terapia de resincronización cardíaca y el eventual aporte de la ecocardiografía a la misma. Noticardio: ¿Cuál es su evaluación al finalizar el curso? Dr. W. Vignolo: Creemos que se cumplieron los objetivos. Contamos con un número récord de inscriptos (270). La audiencia se mantuvo participativa durante toda la actividad. Las conferencia fueron de elevada calidad y la discusión de los casos clínicos se ajusto a los objetivos planteados previamente. Resta conocer la evaluación de los participantes, que surgirá del análisis de la encuesta.
	Conferencia Inaugural
Fue dictada por El Dr. William Abraham, Profesor de Medicina Cardiovascular de Columbus, Ohio. Se refirió a la terapia de resincronización, CDI y dispositivos de asistencia ventricular. La terapia de resincronización es mejor que el tratamiento médico. Aumenta la percepción subjetiva de bienestar, mejora la capacidad de ejercicio, promueve la remodelación ventricular reversa y mejora la sobrevida. Este efecto es sostenido en el seguimiento del paciente. Las indicaciones tipo IA son: FEVI < 35%, clase funcional III-IV ambulatoria y QRS > 120mseg. Hizo hincapié en que estos pacientes deben recibir terapia de resincronización, resaltando lo imperativo de esta indicación. Respecto al uso de CDI con terapia de resincronización, a pesar de no existir estudios diseñados para estudiar su uso conjunto, destacó que dado que la mortalidad en este grupo de pacientes se explica por insuficiencia cardíaca y por muerte súbita, es atractivo el tratamiento conjunto dado que el CDI disminuye la muerte súbita y la terapia de resincronización disminuye la incidencia de episodios de insuficiencia cardíaca. Resaltó que la ecocardiografía se está desarrollando en forma muy importante para identificar en forma confiable la disincronía ventricular, en especial en pacientes con QRS fino, FEVI entre 35 y 50%. El estudio MADIT CRT y el REVERSE han demostrado remodelación reversa, aumento de la FEVI y mejoría funcional de pacientes en clase funcional II, incluyendo menor hospitalización. El 70% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y de estos el 50% tiene disincronía ventricular y es hacia ellos que debe dirigirse los próximos estudios a este respecto. La experiencia del Dr. Abraham sobre dispositivos de asistencia ventricular, resaltó que el Centro donde se desempeña, tiene gran experiencia al respecto, con más de 100 dispositivos implantados al año. Existen tres grandes situaciones en las que considerar estos dispositivos: · puente al transplante cardíaco. · implante permanente, situación en la que mejoran la sobrevida a corto plazo. · como recuperación de episodios de descompensación de ICC.
	Concurso Noticardio - DÍA 1
Pregunta 1: Señale la opción correcta con respecto al tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial: a. En los pacientes con riesgo CV alto, en particular aquellos con enfermedad coronaria establecida, un tratamiento antihipertensivo enérgico que reduzca los valores de PA a niveles de 120/70mmHg, disminuye, invariablemente, la incidencia de eventos coronarios. b. La indicación de tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentada por la evidencia. Se requiere guiar esta indicación en base a la detección de daño de órgano blanco subclínico. c. En pacientes con HTA grado 1 y riesgo CV moderado debe iniciarse tratamiento farmacológico con 2 drogas antihipertensivas. d. En los pacientes añosos, la PA objetivo sustentada por la evidencia es la misma que para los hipertensos más jóvenes sin diabetes ni enfermedad CV (<140/90mmHg). Pregunta 2: Sobre el funcionamiento del siguiente MP VVI se puede afirmar que: a. Presenta falla de sensado y captura. b. Presenta falla de sensado. c. Presenta falla de captura. Pregunta 3: Mujer 70 años. Miocardiopatía dilatada. FEVI 25%. FA de 3 años de evolución. Disnea CF III. Tratamiento médico óptimo. Señale la opción correcta: a. No está indicada la terapia de resincronización por presentar FA. b. Sólo está indicada la terapia de resincronización si se logra reversión a ritmo sinusal. c. Se beneficiaría de realizar ablación de nodo AV con colocación de MP biventricular. Beca completa ^(*)al “New York Cardiovascular Symposium”.  Dirigido por el Dr. Valentín Fuster Auspicia:  (*) La beca incluye traslado (pasaje aéreo), estadía los días que dure la actividad e inscripción al Curso
	Programa Oficial
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NOTICARDIO2009 Edición: Dres. Oscar Bazzino, Gonzalo Varela, Gustavo Vignolo, Sr. Roberto Aguayo Cronistas: Dres. Ignacio Batista, Agustina Bonino, Zully Cortellezzi, Leandro Jubany, Natalia Lluberas, Gabriel Parma - Producción: César Zignago Sociedad Uruguaya de Cardiología - www.suc.org.uy - Secretaría Congreso: cardio2009@atenea.com.uy