Diciembre 2009
	Conferencias del Dr. Bernard Gersh
Estratificación de riesgo y genética en cardiopatía hipertrófica Dr. Bernard Gersh El Dr. Gersh comenzó destacando, en lo que se refiere al perfil clínico, el 39 % de los pacientes que se presenta con MS (MS) es previamente asintomático y que, si bien se relaciona a la MS por cardiopatía hipertrófica con el ejercicio, un 68% de los pacientes tiene un nivel bajo de actividad física. La ocurrencia de eventos de MS en la cardiopatía hipertrófica se relaciona con la hipertrofia ventricular izquierda, la presencia de disfunción autonómica, enfermedad arterial coronaria asociada, la desorganización de la arquitectura miocárdica y el sustrato genético. A grandes rasgos existen 3 puntos claves en el manejo de estos pacientes: estratificación de riesgo, correcta indicación de implante de cardiodesfibrilador y consideraciones de genética molecular. El dilema de la estratificación de riesgo en estos pacientes es que resulta imprecisa, con bajo valor predictivo positivo, y con una gran heterogeneidad respecto del valor de los factores de riesgo. El dilema terapéutico mediante implante de cardiodesfibrilador son sus complicaciones: choques inapropiados, infección, problemas del/los electrodos, trauma psicológico, etc.. En cuanto a la genética molecular se resaltó la gran heterogeneidad genética con más de 20 genes implicados y más de 450 mutaciones conocidas. El trabajo de Watkins publicado en New England Journal of Medicine en 1992 fue el primero en relacionar una mutación genética con historia de MS familiar, mostrando además que diferentes mutaciones sobre un mismo gen tenían pronóstico muy diferente. Algunas mutaciones pueden, curiosamente, tener un efecto protector. Destacó además que la heterogeneidad genética es tal que la misma mutación puede tener un efecto diferente en diferentes familias. Hizo referencia al estudio de Van Driest y cols. publicado en Circulation en 2002, que analizó mutaciones malignas ya descritas en una población de pacientes con cardiopatía hipertrófica. Se encontró una muy baja incidencia de estas mutaciones, infiriendo que la mayoría de las mismas en las historias de MS familiares son mutaciones de novo. Todo esto implica que el screening poblacional para este tipo de mutaciones por el momento es totalmente inefectivo. Cada familia es única e independiente. Los factores de riesgo clásicamente establecidos para MS en los pacientes portadores de cardiopatía hipertrófica son: a) mayores: PCR previo, historia familiar de MS, sincope inexplicado. b) menores: TV no sostenida, hipotensión intraesfuerzo, grosor parietal mayor de 25mm. El Dr. Gersh resaltó como algo novedoso, la importancia de la presencia de enfermedad arterial coronaria concomitante, mostrando su combinación con la cardiopatía hipertrófica es letal. Cuestionó el impacto de la historia familiar de MS como factor de riesgo. Definió que no hay evidencia concluyente de que esta sea un factor de riesgo significativo. Mostró una revisión de su servicio con seguimiento 200 pacientes. Encontró que la historia familiar aislada de MS tiene un OR para MS en otro integrante de la familia de 1,52. Si se asocia con otros factores de riesgo el OR es de 2,5. En suma, si bien la historia familiar es un marcador de riesgo, éste es de menor entidad que los otros factores de riesgo. Acerca del grosor parietal, definió que es un factor de riesgo principalmente en pacientes jóvenes. Destacó el papel de la resonancia magnética nuclear, en la que el realce tardío de gadolinio constituye un factor de riesgo de MS. Resumiendo, definió como de alto riesgo a los pacientes jóvenes, con historia familiar de MS, síncope, con grosor parietal mayor a 25mm y episodios de TV no sostenida. Por el contrario, los pacientes asintomáticos y añosos son de bajo riesgo. Por el momento no se puede relacionar el riego de MS con el genotipo. En lo referente a la terapéutica, presentó datos iniciales promisorios acerca del beneficio de la miectomía sobre la muerte súbita, contradiciendo el concepto de que este procedimiento no mejora la sobrevida. Acerca de cuál es el futuro del screening genómico dijo ser optimista en cuanto a la posibilidad de que permitirá establecer patrones de la enfermedad, mejorar la estratificación de riesgo, así como realizar un diagnóstico preclínico, diagnóstico intrauterino y asesoramiento genético para valorar riesgo estadístico de transmisión de la enfermedad. Una vez hecho el diagnóstico de cardiopatía hipertrófica su valoración pronóstica debe ser: a) clínica basada en historia clínica, ECG, Holter y PEG, b) morfológica, mediante resonancia magnética nuclear y c) genética. Finalmente, reflexionó sobre la frase: “We now know much more about what we do not know.” (“Ahora sabemos mucho más sobre lo que no sabemos”), que resalta que a pesar de todo lo que se ha progresado en el diagnóstico y estudio de la cardiopatía hipertrófica, aún son muchas más las dudas que las certezas. En el próximo Correosuc publicaremos la segunda conferencia del Dr. Gersh
NOTICARDIO2009 Edición: Dres. Oscar Bazzino, Gonzalo Varela, Gustavo Vignolo, Sr. Roberto Aguayo Cronistas: Dres. Ignacio Batista, Agustina Bonino, Zully Cortellezzi, Leandro Jubany, Natalia Lluberas, Gabriel Parma - Producción: César Zignago Sociedad Uruguaya de Cardiología - www.suc.org.uy - Secretaría Congreso: cardio2009@atenea.com.uy